Wie sollte Endometriose behandelt werden?

Words by Jana Ahrens
Photography: Ava Sol
Nackte Frau hält sich eine grüne Artischocke vor die Vulva

Eigentlich wollte Prof. Dr. Dr. Andreas D. Ebert Historiker werden. Nachdem sein Vater ihm jedoch früh beharrlich Ärzte-Biografien unter den Weihnachtsbaum legte, begann sich sein historisches Interesse auf die Medizin zu fokussieren. Er begann sein Studium der Medizin mit einem Hang zur Theorie und kehrte auch während und nach der Facharztausbildung zum Frauenarzt immer wieder in die Forschung zurück. Das Thema, das ihn irgendwann nicht mehr losließ, war die Endometriose. Zurzeit scheint es so, als wäre die Behandlung mit der Pille eine der besten Therapien gegen Endometriose. Was sagt der Fachmann dazu?

 

Die Pille wird gerade überall heiß diskutiert. Die Idee, dass sie bei Endometriose die Therapie der Wahl ist, verursacht manchen Unbehagen, auch mir. Bildlich gesprochen scheint das manchmal wie eine Art Breitband-Antibiotikum: Irgendwie wirkt das, also verschreiben wir das, egal was die Pille noch so macht.

 

Das ist tatsächlich so. Die Pille als Behandlungsprinzip ist grundsätzlich gut, aber wir haben derzeit auch in vielen Fällen nicht viel Besseres. Das muss man im Hinterkopf behalten. Und es ist ja auch so: Früher hat man amputiert, weil man nichts »Besseres« hatte. Dann gab es Antibiotika, da musste man nicht mehr immer amputieren. Aber bei der Endometriose ist es so, dass es inzwischen ein recht breites Behandlungsspektrum gibt. Wir haben die Möglichkeit zu operieren. Dann haben wir die Gestagen-Mono-Pillen, also die »Mini-Pillen«, die nur ein synthetisches Gelbkörperhormon enthalten. Dann gibt es die Kombinationspräparate, die Östrogen und Gestagen enthalten, also die bekannten »Anti-Baby-Pillen«.

Noch immer ist die Pille ein wichtiges Behandlungsmittel bei Endometriose.

 

Dann gibt es die sogenannten GnRH-Analoga, das sind die »Wechseljahresspritzen«, wie sie im Volksmund heißen, die das Östrogen dramatisch runterfahren und damit zu einer vorübergehenden Austrocknung der Endometriose führen. Die haben aber ziemlich starke Nebenwirkungen, die wiederum behandelt werden müssen und behandelt werden können. Dann gibt es GnRH-Agonisten. Das sind Substanzen, die so ähnlich wirken wie die GnRH-Analoga, dabei aber weniger Nebenwirkungen haben. Die sind jetzt ganz neu auf dem Markt. Außerdem gibt es die gestagenhaltige Spirale, die man in die Gebärmutter einsetzen kann – zur Verhütung, aber auch zur Behandlung der Gebärmutterendometriose, wenn es sich um eine kleine Endometriose handelt.  Eine »kleine Endometriose« wäre etwa ein Stadium I bis II, das gut entfernt wurde und wo das Hauptproblem die Gebärmutter selber ist. Die Spirale hat relativ wenige Nebenwirkungen. Es gibt also schon eine Menge verschiedener Möglichkeiten.

 

Wenn das Problem Schmerz im Mittelpunkt steht, müssen auch diese Schmerzen vernünftig behandelt werden.

Prof. Dr. Dr. Ebert

 

Und dann kommen die komplementären Maßnahmen dazu, die Frauen nennen dies am liebsten »Alternativmedizin«. Zum Beispiel Menstruationstees mit verschiedenen Rezepturen. Auch die Ernährung muss berücksichtigt werden. Günstig ist eine mediterrane Kost, alles, was radikalhaltig ist – Fett und so weiter –, weglassen. Zuckerrestriktion, also Verzicht auf Zucker, hilft auch gut, auch wenn die Bonbons, Konfekts und Schokoladestückchen noch so locken. Aus dem einfachen Grund, dass alle Energiekraftwerke, auch die im Uterus oder in der Endometriose, von Glukose getriggert werden. Dann das Thema Magnesium und die Ruhigstellung der Gebärmutter während der Menstruation. Das ist natürlich auch nur ein symptomatischer Ansatz, aber wir kennen das aus der Geburtshilfe: Wenn Frauen vorzeitige Wehen oder »Übungswehen« haben, dann kann man hochdosiert Magnesium geben.

Das faszinierende Organ Gebärmutter (Uterus) in einer schematischen Darstellung.

Da die Gebärmutter ein Muskel ist, der sich ständig bewegt, auch wenn er nicht schwanger ist, kann man mit Magnesium die Kontraktilität, also auch seine »Verkrampfung« beeinflussen, d. h. die Fähigkeit dieses faszinierenden Organs, sich zusammenzuziehen. Keine Kontraktion heißt weniger Beschwerden. Wenn das Problem Schmerz im Mittelpunkt steht, müssen auch diese Schmerzen vernünftig behandelt werden. Das heißt, dass eine Frau eben nicht wartet, bis der Schmerz sein Maximum erreicht hat, sondern dass sie, wenn der Schmerz beginnt – wenn sie also gerade merkt: Oha, da kommt was! – dass sie dann schon sofort anfängt, die Schmerzbehandlung einzuleiten. Auf diese Weise kann man den Schmerzhöhepunkt beeinflussen. Da gibt es einiges, was individualisiert werden kann.

Der Klassiker ist ja das Wort »Frauenleiden«.

Prof. Dr. Dr. Ebert

Da kommen wir nämlich auch zum zweiten Teil der Antwort auf die Frage: Warum dauert die Diagnose so lange? (Der erste Teil der Antwort ist auf Seite 1 dieses Interviews zu finden.) Die Grundkenntnis des Körpers und der Beschwerden seitens der Frau sind noch nicht so, wie sie sein sollten. Wenn ich frage: »Wann ist die letzte Regel gewesen?«, dann fängt sofort das große Suchen in der Tasche an und ich höre Sätze wie »Wo ist denn meine App?« Oderwenn ich frage: »Wann war denn die erste Regel in ihrem Leben?« Dann ist sogar schon bei 22-jährigen oft die Antwort: »Oh, das weiß ich nicht mehr.« Dabei kann es ja aber noch gar nicht so lange her sein. Es gibt da ein tradiertes Frauenbild, das nach wie vor das Denken beeinflusst.

 

Ein Schulmädchen, das mit 12 oder 13 die erste Regel kriegt und dann dabei umfällt und nicht mehr zum Sport gehen kann und jeden Monat ein Martyrium durchlebt, die hat was an der Gebärmutter.

Prof. Dr. Dr. Ebert

 

Der Klassiker ist ja das Wort »Frauenleiden«, verbunden mit Aussagen wie: »Mädel, hab dich nicht so, beiß die Zähne zusammen, das war bei mir auch so, das ist so und das muss so sein, und Menstruation muss sein, damit du dich reinigst.« Aber dieses »Frauenleiden«, dieser Regelschmerz, das ist oft die Endometriose. Diese ganzen Mythen sind falsch. Das muss man unbedingt ins Bewusstsein bringen. Meines Erachtens ist eine der vornehmlichsten Aufgaben nicht die Therapie, sondern die Prävention. Dass irgendwann verstanden wird: Ein Schulmädchen, das mit 12 oder 13 die erste Regel kriegt und dann dabei umfällt und nicht mehr zum Sport gehen kann und jeden Monat ein Martyrium durchlebt, die hat was an der Gebärmutter. Denn die Gebärmutter ist die Ursache der Erkrankung. Das ist nicht irgendein mythisches Sprenkelchen auf dem Bauchfell oder irgendeine »Eierstock-Zyste«. Das sind die Folgen. Am Anfang steht die Gebärmutter – die Gebärmutter ist erkrankt. Daher kommt das.

 

Das Wichtigste an der Endometriose-Behandlung ist die Aufklärung.

 

Was ich daran zu komisch finde: Die Gebärmutter ist ein Muskelorgan, genau wie das Herz. Wenn einem Herzspezialisten die gleichen Veränderungen am Herzen gezeigt würden, die durch Endometriose an der Gebärmutter entstehen, dann würde der auf den Alarmknopf drücken und die Intensivstation alarmieren. So stark ist die Gebärmutter davon betroffen. Man sieht da Durchblutungsstörungen, man sieht Veränderungen im Gefäßzufluss der Gebärmutter, man sieht Gewebeunterschiede, weich und hart, zusammengezogen und nicht zusammengezogen, asymmetrisch. Man sieht auch Veränderungen auf der Gebärmutterhaut, auf dem Perimetrium. Da gibt es ganz viele Veränderungen.

 

Können das alle GynäkologInnen erkennen?

Bei der Bauchspiegelung kann und muss das gesehen werden. Und im Ultraschall sieht man auch schon viele Veränderungen: Vorderwand-Hinterwand-Asymmetrien, kleine Einschlüsse in der Muskulatur, so ein fetziges »Reinwuchern« der Schleimhaut in die Muskelschicht. Dafür gibt es Kriterien. Aber die muss man kennen und mal nachlesen. Insofern noch mal: Die Qualifikation der Ärztinnen und Ärzte ist wichtig. (Mehr zur Qualifikation auf Seite 1 des Artikels.) Aber auch ein anderes Bewusstsein seitens der Patientinnen. Denn wenn du dich zusammenreißt und überzeugt bist, »das muss so«, dann gehst du auch nicht zum Arzt und nimmst lieber eine Aspirin, eine Ibuprofen oder noch mehr.

Typisches sonografisches Erscheinungsbild einer Endometriose im Eierstock.

 

Wann haben Sie angefangen, sich ausführlich mit Endometriose zu befassen?

Als ich von einem molekularbiologischen Forschungsaufenthalt am National Cancer Institute in Amerika zurückkam, saß mein verehrter Chef Prof. Hans-Karl Weitzel morgens bei der Frühbesprechung und sagte: »Ich habe da die Nummer eine Professorin, die hat Millionen und will Endometriose-Forschung machen. Wer hat Interesse?« Alle am Tisch haben die Köpfe gesenkt und nichts gesagt. (lacht) Die meisten interessierten sich nicht für Forschung, und die anderen wollten Krebsforschung machen. Ich habe dann diese Professorin angerufen und es stellte sich heraus: Sie wollte zwar Endometriose-Forschung machen, brauchte aber Millionen.

 

Ich habe begriffen, dass Endometriose eine biologisch sehr interessante Erkrankung ist – eine von der menschlichen Seite leider sehr schwerwiegende – und eine, die… auch volkswirtschaftlich eine Rolle spielt.

Prof. Dr. Dr. Ebert

 

Aber sie sind trotzdem drangeblieben?

Ich habe ziemlich schnell gemerkt, dass der Austausch mit dieser Professorin, Frau Prof. Dr. Anna Starzinski-Powitz, einer führenden Forscherin von der Goethe-Universität in Frankfurt am Main, sehr fruchtbar und harmonisch war. Und ich habe begriffen, dass Endometriose eine biologisch sehr interessante Erkrankung ist – eine von der menschlichen Seite leider sehr schwerwiegende – und eine, die aufgrund der vielen Krankschreibungen, Ausfälle und OPs bei betroffenen Frauen auch volkswirtschaftlich eine Rolle spielt. Also haben Prof. Starzinski-Powitz und ich gemeinsam einen Forschungsantrag bei der Deutschen Luft- und Raumfahrt-Stiftung gestellt. Als ich daraufhin einen Anruf von der DLR bekam, saß ich gerade in einer Sprechstunde. Die nette Dame am Telefon teilte mir mit, dass wir 1,5 Millionen DM bewilligt bekommen hatten. Da war ich erst einmal baff. Aber so haben wir dann im Jahr 2000 das erste klinische Endometriose-Forschungszentrum an der Charité gegründet und in Frankfurt am Main eine Grundlagenforschung für Endometriose in der Biologie eingerichtet.

 

Es muss klar sein: Eine Menstruation, die zu Bettlägerigkeit und massiver Medikamenteneinnahme, zu Arbeitsunfähigkeit oder Schulausfall führt, ist nicht normal! Das muss in die Köpfe rein. Nicht nur in die der Betroffenen.

Prof. Dr. Dr. Ebert

 

Waren sie dann überrascht, wie komplex das Thema Endometriose ist?

Ja, absolut. Das war ganz erstaunlich. Man hat ja während der Facharztausbildung damals nicht so furchtbar viel mit Endometriose zu tun gehabt. Endometriosezysten wurden operativ entfernt und dann war´s auch schon gut. Es gab keine tiefergehende Beschäftigung mit der Frage: Warum entsteht die Endometriose?

Ich weiß noch, wie ich zum ersten Mal in der Endometriose-Sprechstunde unserer neu gegründeten Forschungseinrichtung saß. Da schlich meine erste Patientin draußen vor der Tür hin und her und hatte einen Aktenordner von immensem Umfang dabei. Ich dachte nur: »Ach du Himmel…« Dann haben wir uns beide da durchgefräst. Am Anfang ist es ja so, dass mal eine Patientin kommt, beim nächsten Mal kommen zwei, dann drei und wenn man’s richtig macht, sind es irgendwann ganz schnell 100. Am Anfang konnten wir uns also noch zwei Stunden Zeit nehmen. Aber leider hatte diese Frau eine tief infiltrierende Endometriose oben am Scheidendom. Ihre Gebärmutter hatte man schon entfernt, aber die Endometriose war geblieben. Ein richtig böses Ding. Irgendwann musste ich ihr sagen: »Wir können bei Ihnen jetzt nur noch einen experimentellen Behandlungsansatz probieren. Sie bekommen ein anti-hormonelles Krebsmedikament. Das wird wirken, aber dazu gibt es keine Literatur, nur Theorie.«

 

Ich wünsche mir mehr »Selbst-Bewusstsein« der Frauen für den eigenen Körper.

Prof. Dr. Dr. Ebert

 

Da hat sie gesagt: »Ok, machen wir!« Sie hat dann den Aromatasehemmer Letrozol genommen. Das hat funktioniert. Aus dieser Einzelbeobachtung haben wir dann eine randomisierte Studie entwickelt. Die mussten wir abbrechen, weil die Frauen Zysten gebildet haben. Aber wir haben trotzdem sehr viel gelernt. Denn damals war noch nicht bekannt, dass das Medikament bei jungen Frauen im Eierstock die Östrogen-Synthese hemmt und demzufolge der Eierstock nach oben sagt: »Ey, ich mach kein Östrogen mehr –  schick mal ein bisschen mehr Botenstoff!« Und die Hypophyse antwortet: »Klar, kriegste. Kein Problem.« Dann entstehen Zysten. Gegen die Endometriose hat der Aromatasehemmer trotzdem gut geholfen. So haben wir einfach gemeinsam mit den Patientinnen angefangen.

 

Was würden Sie sich denn jetzt von Patientinnen oder von Frauen, die mit ihrer Menstruation nicht problemlos durchkommen, wünschen?

Das Wichtigste ist, die »Awareness« zu steigern. Ich wünsche mir mehr »Selbst-Bewusstsein« der Frauen für den eigenen Körper. Sie müssen ihre Beschwerden ernst nehmen. Es muss klar sein: Eine Menstruation, die zu Bettlägerigkeit und massiver Medikamenteneinnahme, zu Arbeitsunfähigkeit oder Schulausfall führt, ist nicht normal! Das muss in die Köpfe rein. Nicht nur in die der Betroffenen. Das ist kein Schicksal, sondern das ist eine Gebärmuttererkrankung. Das ist auch kein »Frauenleiden«, sondern, ich sage es noch einmal, eine Gebärmuttererkrankung. Das müssen wir Müttern und Töchtern und jungen Mädchen übers Internet oder eine App oder wie auch immer bewusst machen. So entsteht mehr Druck auf die Qualifikation der MedizinerInnen. Dazu gehören nicht nur ÄrztInnen, sondern auch Krankenschwestern und medizinische Fachangestellte, die die Patientinnen am Telefon beraten oder die Kontakte haben, damit das beschleunigt wird.

 

Wir sind in Deutschland im Vergleich zur europäischen oder sogar weltweiten Situation sehr gut aufgestellt.

Prof. Dr. Dr. Ebert

 

Wir sind in Deutschland im Vergleich zur europäischen oder sogar weltweiten Situation sehr gut aufgestellt, weil durch die Gründung der Stiftung Endometrioseforschung und durch die Endometriose-Vereinigung Deutschland – also der Selbsthilfegruppen –  sowie der Endometriose-Liga sich drei Gruppen seit Jahrzehnten aktiv für die Qualität der Endometriosediagnostik und -behandlung einsetzen. Dadurch sind seit 2006 in Deutschland, später auch in Österreich und der Schweiz und in anderen europäischen Ländern, zertifizierte Endometriosezentren (»Centers of Excellence«) gegründet worden. Da gibt es inzwischen ein ganz breites Netzwerk über ganz Deutschland hinweg. Mit einem Problem: Die Zertifizierung ist »nice to have« – gute Werbung, die für ein bisschen Sicherheit bei den Patientinnen sorgt.

 

Die aktuelle Ausgabe des aktuellen Buches von Prof. Dr. Dr. Ebert

 

Aber jetzt geht es nicht mehr nur um die Strukturqualität, sondern vor allem um die Ergebnisqualität. Diese Phase hat 2018 begonnen. Seitdem wird nicht nur geguckt: Wie vernünftig, ordentlich und qualitätsgerecht ist die Betreuung in einem Endometriosezentrum? Sondern auch: Was bringt das den Patientinnen im Vergleich, ob sie nun in einem Endometriosezentrum oder in einem Klein-Krankenhaus operiert werden? Macht das einen Unterschied in den Behandlungsergebnissen? Die Zertifizierung der Strukturqualität hat von 2005 bis 2018 gedauert, und die zweite Phase wird jetzt auch noch mindestens 10 Jahre dauern. Da sind wir auf einem ähnlichen Weg, wie es bei den Brust-Zentren oder den Darm-Zentren schon gezeigt werden konnte. Dort konnte bereits bewiesen werden, dass eine Strukturqualität und eine Verbesserung der ärztlichen Betreuung zu einem verbesserten Ergebnis für die PatientInnen führt.

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Prof. Dr. Dr. Ebert erklärt Endometriose

Um Schmerzen während der Menstruation ranken sich viele Mythen: Von der Idee, dass das so sein muss, weil Generationen von Frauen zuvor schon leiden mussten, bis hin zu den Thesen, Frauen seien einfach nur zu schmerzempfindlich oder würden »sich anstellen«. Der Forscher und Gynäkologe Prof. Dr. Dr. Andreas D. Ebert hat dazu eine ganz klare Meinung: »Menstruationsschmerzen sind kein »Frauenleiden«, sondern eine Gebärmutterkrankheit.« Meistens trägt diese den Namen Endometriose und kann behandelt werden.

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Jana Ahrens

Chefredakteurin

Jana Ahrens liebt die Auseinandersetzung mit den Gegenständen und Situationen eines modernen Lebens. Dabei interessiert sich weniger für schöne Dinge, als eher für die Schönheit ihrer Umstände. Zum Schönen gehört natürlich auch, wenn sich komplexe Themen in verständliche Zusammenhänge zerlegen lassen. Im Januar 2018 hat sie die Chefredaktion des Monda Magazins übernommen.

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