Prof. Dr. Dr. Ebert erklärt Endometriose

Words by Jana Ahrens
Porträt eines mittelalten Mannes mit grauem, kurzem Bart, grauer Halbglatze und goldfarbener Metalbrille

Um Schmerzen während der Menstruation ranken sich viele Mythen: Von der Idee, dass das so sein muss, weil Generationen von Frauen zuvor schon leiden mussten, bis hin zu den Thesen, Frauen seien einfach nur zu schmerzempfindlich oder würden »sich anstellen«. Der Forscher und Gynäkologe Prof. Dr. Dr. Andreas D. Ebert hat dazu eine ganz klare Meinung: »Menstruationsschmerzen sind kein »Frauenleiden«, sondern eine Gebärmutterkrankheit.« Meistens trägt diese den Namen Endometriose und kann behandelt werden.

 

Herr Prof. Dr. Dr. Ebert, können sie Nicht-MedizinerInnen verständlich erklären, wie Endometriose entsteht?

Das Endometrium, die Gebärmutterschleimhaut, ist ein Teil der Innenauskleidung der Gebärmutter. Es ist das Bett, in dem sich später ein Embryo einnisten kann. Diese Schleimhaut unterliegt zyklusabhängigen Veränderungen. Monatlich blutet sie ab und wird durch ihre tiefste Schicht immer wieder aufgebaut. Diese tiefe Schicht hat Zellen mit Stammzellcharakter. Nur deshalb kann sie das komplette Endometrium – mit Stromazellen, kleinen Blutgefäßen, Lymphgefäßen und Nervenfasern – immer wieder aufbauen. Jede der verschiedenen Schichten der Gebärmutterschleimhaut hat also verschiedene Funktionen. Die unterste Schicht ist für die Regeneration zuständig, die obere Schicht sorgt dafür, dass sich ein befruchtetes Ei einnisten kann und Anschluss an die Blutgefäße findet, mit genug Eiweiß, Zucker versorgt wird und alles andere findet, womit es gleich ernährt werden kann. Normal ist also: Während der Menstruation blutet die oberste Schicht ab, die untere bleibt.

 

Mögliche Endometrioselokalisationen

 

Nun ist es offensichtlich so, dass bei der Endometriose die unterste Schicht der Schleimhaut – die mit den Stammzellen – auf irgendeine Art verletzt wird und Zellen aus dieser untersten Schicht mit abbluten. Vor über 100 Jahren haben wir gelernt, dass die Schleimhaut nicht nur durch die Scheide abblutet, sondern teilweise auch durch die Eileiter in den Bauchraum. Das nennt sich retrograde Menstruation. Wenn jetzt bei dieser retrograden Menstruation auch Stammzellen aus der untersten Schleimhautschicht in den Bauchraum bluten, dann haben diese die Möglichkeit, an anderen Stellen im Körper wieder anzuwachsen und zu wuchern. Die oberste Schicht ist, wie wir es nennen, ausdifferenziert. Die ist so hochqualifiziert, die kann nichts anderes mehr machen als zu signalisieren: »Komm zu mir, Ei!« Und wenn das Ei nicht kommt, dann blutet die Schleimhaut ab und kann sich auch nicht mehr irgendwo festsetzen. Aber die darunter liegende, die für die Regeneration zuständig ist, die kann das. So entsteht dann etwas, was der holländische Gynäkologe de Snoo 1940 schon beschrieben hat: »Die Endometriose versucht immer wieder das Gleiche. Nämlich kleine Gebärmütter zu bilden.« Wenn wir Endometrioseherde untersuchen, bestehen die immer aus den gleichen Bestandteilen: aus glatter Muskulatur, aus Stromazellen und aus Epithel-Zellen, also den Zellen, die auch das Endometrium bilden. Und glatte Muskulatur, Stroma- und Epithel-Zellen sind im Prinzip ein Uterus, in diesen Fällen mikroskopisch kleine Uteri. Auf die Art und Weise stellt man sich vor, dass die Endometriose entsteht. Natürlich ist alles viel komplexer, vielschichtiger, dialektischer – aber man muss ja noch den Wald vor lauter Bäumen sehen…

 

 

Ist es dann so, dass durch das regelmäßige Abbluten dieser Endometriose-Herde Narben im Bauchraum entstehen?

Zunächst keine Narben. Aber diese Endometriose-Herde finden kleinste Gefäßanschlüsse im Bauchraum, sie wachsen und bluten ab. Der Körper versucht dann immer, diese »Wunden« zu verschließen. Dadurch entstehen Verwachsungen. Die können Nervenfasern enthalten. Oder die Nervenfasern des Bauchfells können plötzlich mit aktiviert werden und Beschwerden machen. Die Beschwerden sind am Anfang zyklusabhängig, später aber auch zyklusunabhängig. So stellt man sich das zumindest vor.

Also ist das erst mal nur eine Erklärung, und man kann nicht sagen, dass es perfekt erforscht ist?

Na ja, es ist nach unserem derzeitigen Kenntnisstand schon ziemlich perfekt. Denn wir haben gelernt, dass wir in und um diese Endometriose-Herde – oder »Läsionen«, wie wir sagen – mit ganz einfachen Untersuchungsmethoden in 75 % der Fälle sensible, also schmerzleitende Nervenfasern finden. Wenn man die Läsionen vollständig aufarbeitet, also noch mehr als drei Schnitte à 5 Mikrometer macht , dann nimmt die Anzahl dieser Nervenfasern plötzlich zu, und dann findet man auch noch andere Nervenfasern. Das war für uns ja auch immer interessant: Wieso kann so ein kleiner Endometriose-Herd so starke Schmerzen verursachen? Dann haben wir und andere Kollegen diese Nervenfasern gefunden. Nun fehlte ein Bindeglied zwischend der kleinen Endometriose und ihrem Nervenanschluss.

Endometriose des Eierstocks im mikroskopischen Bild.

 

Und da war es so ähnlich wie in der Onkologie bei Tumoren: Es werden in diesen Geweben Wachstumsfaktoren gebildet, und die locken Nervenfasern und kleine Blutgefäße an. Dann sprießen sie auf diese Herde zu und versorgen sie. Denn Nervenfasern sind ja nicht nur für die Empfindung zuständig, sondern auch für die Lebensfähigkeit von Geweben. Wenn du irgendwo Nerven durchschneidest, dann geht in dem Gebiet, wo der Nerv hinwächst das Gewebe unter. Der Klassiker ist da der Muskel. Wenn du dem die Nerven nimmst, dann fängt er an zu atrophieren.

Die Pille kaschiert die Beschwerden über eine bestimmte Zeit.

Prof. Dr. Dr. Ebert 

So ähnlich ist es eben bei anderen Geweben auch. Dazu haben wir damals ein Experiment in unserem Labor durchgeführt: Wir haben Hühnchen-Ganglien genommen –  Ganglien sind eine Nervengruppe –  und eine Hälfte mit dem Douglas-Sekret von Frauen gefüttert, die Endometriose haben, und die andere Hälfte mit dem Douglas-Sekret von Frauen, die keine Endometriose haben. Das Douglas-Sekret ist eine Flüssigkeit aus dem Bauchraum der Frau, in dem das Bauchfell oft von Endometriose betroffen ist. Wir haben dann gesehen: Bei der Probe von Frauen mit Endometriose wachsen ganz viele Nervenfasern aus und in der anderen, ohne Endometriose, weniger. Das lässt sich auch mit Östrogen oder anderen Stoffen modifizieren. Das ist wie eine Art Medikamententest.

Es scheint ja noch immer so, dass es oft 6-10 Jahre, dauert bis Endometriose tatsächlich diagnostiziert wird. Woran liegt das?

Darauf gibt es zwei Antworten. Die eine ist die Qualifikation der Ärzte. Die andere das Selbstbild der Frau. (Mehr dazu auf Seite 2 des Interviews) Zur Qualifikation der Ärzte: Dass eine Endometriose irgend so ein Hexenwerk ist, stimmt ja nicht. Man kann mit relativ wenigen Fragen zu Regelschmerzen, Schmerzen beim Sex oder Schmerzen beim Urinieren, zu ungewollter Kinderlosigkeit oder chronischen Unterbauchschmerzen die Sache relativ einfach eingrenzen. Wenn man dann noch auf Details achtet – hat die Regel schon von Anfang an wehgetan oder wurde sie erst später schmerzhaft? – und wenn man einen Ultraschall macht und auch die Gebärmutter gründlich untersucht, dann ist die Sache eigentlich klar. Aber die Arztpraxen sind oft rammelvoll, und es gibt ein ärztlich-tradiertes Denken, das sagt: Na ja, gegen solche Beschwerden kann man die Pille geben. Schwupps, wird die Pille gegeben, und die kaschiert die Beschwerden über eine bestimmte Zeit. Irgendwann hilft sie dann nicht mehr. Da kann man die Pille dann noch mal wechseln, und dann kriegt man das mit den Beschwerden nochmal eine Weile erträglich  hin. Das sind ungefähr diese 6-8 Jahre.

Die Zellen versuchen, aus einer für sie ungünstigen oder tödlichen Umgebung rauszukommen.

Prof. Dr. Dr. Ebert

Das Gestagen in den Pillen tötet die Endometriosezellen zu einem bestimmten Prozentsatz ab und stellt einen weiteren Prozentsatz ruhig. Aber ein erquicklicher Rest der Endometriosezellen entwickelt das, was ich »survival passways« nenne: eine Art Rettungsstoffwechsel. Das haben wir in der Zellkultur nachweisen können. Die übriggebliebenen Endometriosezellen entwickeln plötzlich Rezeptoren, mit denen sie gegen den Einfluss des Gestagens oder des Östrogenmangels ankämpfen können. Das sind die sogenannten EGF-Rezeptoren: Epidermal-Growth-Factor-Rezeptoren. Die werden nun plötzlich hochgefahren. Und dadurch wachsen diese restlichen Zellen weiter.

Könnte man das als eine Art Mutation bezeichnen?

Nein, das ist eine physiologische Reaktion. Das haben wir beim Brustkrebs auch beobachten können. Wenn man da mit antihormononellen Präparaten arbeitet, dann wirken die, aber nach einer Weile fahren die überlebenden Zellen diese Epidermal-Growth-Factor-Rezeptoren hoch. Die Zellen versuchen, aus einer für sie ungünstigen oder tödlichen Umgebung rauszukommen. Und das machen sie, indem sie andere Antennen, mit denen sie andere Nährstoffe, andere Stimuli bekommen, hochfahren. Das ist beim Mammakarzinom, also beim Brustkrebs, sehr gut untersucht. Wir haben das damals auch bei einer Zellkultur mit Endometriose-Läsionen gemacht, indem wir dies »gehungert«, also ihnen das Östrogen entzogen haben. Dann fingen die Zellen plötzlich an, die vier EGF-Rezeptoren hochzufahren. Das ist einer der wahrscheinlichen Mechanismen, wie auch die gutartigen Endometriose-Läsionen gegen irgendein Präparat resistent werden.

Starke Schmerzen während der Menstruation, oft schon direkt zu Beginn

Schmerzen beim Wasserlassen

Schmerzen beim Sex

Chronische Unterbauchschmerzen

Kinderlosigkeit

Rückkehr der Menstruationsbeschwerden nach Pilleneinnahme von über 6 Jahren

Ist das ein Grund, warum Endometriose als chronische Erkrankung gilt?

Wahrscheinlich ist das einer der Gründe, warum nach einer Weile der erfolgreichen Pillenbehandlung trotzdem die Beschwerden wiederkommen und warum, wenn man dann eine Bauchspiegelung macht, Endometriose-Läsionen zu finden sind. Trotz Behandlung mit der Pille. Aber die Hauptursache liegt in der Gebärmutter und ihren Schleimhautgeweben, denn sie ist die Ursache der Endometriose.

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Wie sollte Endometriose behandelt werden?

Eigentlich wollte Prof. Dr. Dr. Andreas D. Ebert Historiker werden. Nachdem sein Vater ihm jedoch früh beharrlich Ärzte-Biografien unter den Weihnachtsbaum legte, begann sich sein historisches Interesse auf die Medizin zu fokussieren. Er begann sein Studium der Medizin mit einem Hang zur Theorie und kehrte auch während und nach der Facharztausbildung zum Frauenarzt immer wieder in die Forschung zurück. Das Thema, das ihn irgendwann nicht mehr losließ, war die Endometriose. Zurzeit scheint es so, als wäre die Behandlung mit der Pille eine der besten Therapien gegen Endometriose. Was sagt der Fachmann dazu?

 

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Jana Ahrens

Chefredakteurin

Jana Ahrens liebt die Auseinandersetzung mit den Gegenständen und Situationen eines modernen Lebens. Dabei interessiert sich weniger für schöne Dinge, als eher für die Schönheit ihrer Umstände. Zum Schönen gehört natürlich auch, wenn sich komplexe Themen in verständliche Zusammenhänge zerlegen lassen. Im Januar 2018 hat sie die Chefredaktion des Monda Magazins übernommen.

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